Dokumentation spielt in allen Bereichen des Krankenhaus-Alltags eine wesentliche Rolle. Die Erfassung der Patientendaten-zum einen und die Dokumentation jeglicher Arbeitshandlungen zum anderen ist dadurch fest in den klinischen Prozessen integriert. Eine zuverlässige Dokumentation klinischer Leistungen ist wichtig für die Transparenz von Abläufen, ein funktionierendes Qualitätsmanagement und weitere administrative Aufgaben. Das damit gesammelte Wissen kann für weitere Zwecke, wie Forschung und auch Lehre verwendet werden. Um eine zuverlässige Dokumentation zwischen verschiedenen Einrichtungen zu ermöglichen ist eine intelligente Vernetzung zwischen Krankenhäusern, Ausbildungs- und Forschungseinrichtungen nötig, die mit 4.0 Technologien erreicht werden soll.

Im Zuge einer vernetzten und intelligent gesteuerten Datenerfassung wird versucht den Zeitaufwand der Erfassung zu reduzieren. Auch hier soll mit mobilen Anwendungen die Dokumentation möglichst automatisiert stattfinden und somit das Personal bei der Erfassung der Leistung unterstützen. Bei entsprechend guter Implementierung der Dokumentation in die Arbeitsprozesse können zudem Rückschlüsse auf die Qualität der Leistungen gezogen werden. Dies ermöglicht eine flexiblere bzw. transparentere Bewertung der Leistungen und auch genauere Abrechnungsmöglichkeiten.

Um eine ständige Datenverfügbarkeit zu gewährleisten findet die Dokumentation in medizinischen Einrichtungen, wie Arztpraxen, Reha-Kliniken und bei Therapeuten inzwischen überwiegend EDV gestützt statt. Jedoch fehlt es dort noch an geeigneten Schnittstellen, sodass ohne große Schwierigkeiten von anderen Institutionen auf diese Daten zugegriffen werden kann. In den Krankenhäusern werden aktuell verschiedene Systeme zur Datenerfassung genutzt, jedoch kein einheitliches EDV-System. Zudem gibt es viele Bereiche, in denen die Dokumentation noch nicht komplett digitalisiert, sondern teils per Papier erfolgt. Papierdokumente sind jedoch nur bedingt für andere Einrichtungen verfügbar, können verloren gehen bzw. falsch registriert werden, durch Berührung mit Flüssigkeiten unlesbar werden, oder gar aufgrund von schlechter Handschrift anderer Mitarbeiter teils nicht entzifferbar sein. Für eine Behandlung des Patienten wesentliche Informationen können somit fehlerhaft weitergeleitet werden. Eine weitere Fehlerquelle sind Medienbrüche zwischen Papierdokumenten und digitaler Erfassung, da auch hier Informationen falsch bzw. gar nicht übertragen werden können.

Auch für die Forschung stellt die verbesserte Datenverfügbarkeit eine Erleichterung dar. Medizinische Studien können von zugänglicher Dokumentation bestimmter Behandlungsabläufe profitieren, wie die Erfassung von Nebenwirkungen neu eingeführter Medikamente weit über die Erfahrungen der eigenen Einrichtung hinaus. Dies kann wiederum auch Auswirkungen auf die Ausbildung medizinischer Fachkräfte haben. Um solch eine Vernetzung bzw. einen einrichtungsübergreifenden Zugriff auf Datenbanken zu ermöglichen, bieten sich verschiedene Cloud-Services an. Um auf diesen großen Datenmengen (Big Data) erfolgreich, aber auch anonymisiert Erkenntnisse zu gewinnen, sind weitere intelligente Services nötig und ebenfalls als Cloud-Dienst integrierbar. Hier sind neben dem Schutz persönlicher Daten auch weitere Sicherheitsaspekte wie Ausfallschutz und Cyber-Sicherheit zu beachten.

Die Dokumentation dient zudem auch der Patientensicherheit. Damit Patienten eine bestmögliche Behandlung bekommen, benötigt ein Krankenhaus ein Qualitätsmanagement-System, welches behandelnde Maßnahmen überwacht, Verbesserungspotentiale erkennt und umsetzt. Sowohl im Gesundheitswesen, als auch im Krankenhaus hat sich das Qualitätsmanagement-System nach internationaler DIN EN ISO 9001 etabliert. Der gemeinsame Bundesausschuss schreibt Richtlinien für ein QM-System vor, die Wahl der DIN Norm ist jedoch solange die Richtlinien eingehalten werden offen. Innerhalb dieser Norm werden Mindestanforderungen an Struktur- bzw. Prozess- und Ergebnisqualität erbrachter Leistungen und der Qualitätssicherung geregelt. Als Maßnahmen der Qualitätssicherung werden dort unter anderem Fortbildungsverpflichtungen aufgeführt. Das Qualitätsmanagement-System ist im Allgemeinen in Aufbauorganisation und Ablauforganisation unterteilt. Die Aufbauorganisation stellt eine klare Regelung bezüglich der Verantwortungsverteilung auf, die Ablauforganisation hingegen verläuft nach dem sogenannten PDCA-Zyklus: Plan - Do - Check - Act. Der Ablauforganisations-Prozess lässt sich mit Hilfe von smarter Vernetzung bezüglich der einzelnen Schnittstellen automatisieren. Bei der Ablauforganisation wird im ersten Schritt ein Problem, bzw. nicht idealer Ablauf identifiziert, danach werden Lösungsvorschläge gefunden, Ergebnisse präsentiert und Lösungsvorschläge umgesetzt, Abläufe überwacht und ggf. angepasst. Unterstützende Qualitätsmanagement-System-Softwares erlauben es, diese Prozesse zu automatisieren und somit Qualitätsanforderungen zu erreichen und Normen einzuhalten.

In Zukunft soll die Dokumentation in Einrichtungen des Gesundheitswesens immer weiter digitalisiert und auch automatisiert werden, um einerseits die Nachteile einer papierbasierten Dokumentation zu umgehen und andererseits durch neue Technologien die so gesammelten Daten als Wissensquelle nutzbar zu machen. Dies setzt voraus, dass über gemeinsame Datenschnittstellen zwischen den einzelnen Einrichtungen, Systemen und Programmen für die Benutzenden eine einfache Integration in den Prozessalltag stattfindet. In Hinblick auf das Qualitätsmanagement lässt sich neben der durch zugängliche Informationen erhöhte Transparenz besonders die Ablauforganisation mit den Möglichkeiten einer Qualitätsmanagement-Software automatisieren, sodass klinische Prozesse und medizinische Abläufe automatisch überwacht und ggf. im Zuge des Qualitätssicherungszyklus angepasst werden können. Aus den so gewonnen Daten lassen sich weitere Qualitäts-Regelabläufe etablieren, Prozesse verbessern und insgesamt die Effizienz des Krankenhauses erhöhen.